Frente a un fracaso terapéutico, propio o ajeno, me surgen todo tipo de preguntas. ¿Qué es lo que ha fallado esta vez? ¿Podía haberse reconducido a tiempo la terapia ? ¿El error pertenece al campo de acción del paciente o al del terapeuta? Las respuestas han sido tan variadas que termino con la sensación de estar moviéndome en un terreno donde todo depende de lo que uno quiera ver.
El pasado lunes participé, desde la comodidad de mi salón, en la charla que dio Michael J. Lambert (http://www.oqmeasures.com/) sobre la prevención del fallo en el acompañamiento en psicoterapia. Presentó el trabajo que viene realizando los últimos once años y que recoge en su publicación más reciente, “La utilización de medidas, monitorización y retroalimentación en el práctica clínica”. La charla la organizó la Sociedad para la investigación en psicoterapia (http://psychotherapyresearch.org/)
En resumen, habló sobre la importancia de detectar a tiempo las señales de fallo en el encuentro terapéutico. Según él, casi una cuarta parte de los intentos psicoterapéuticos caen en saco roto y conducen a un empeoramiento, abandono o estancamiento en el proceso. Dice, también, que la mayoría de estos fracasos puede evitarse fácilmente si se detectan a tiempo y es, precisamente aquí es donde encuentra el problema: resulta muy difícil detectar las señales del posible fracaso.
Propone -y vende- un sistema de monitorización que parece entonar muy bien con el afán pragmático de Norteamérica; un programa informático que genera un cuestionario para los usuarios y un informe para el profesional. El cuestionario se puede rellenar en unos cinco minutos después de la sesión y el clínico puede acceder al informe inmediatamente. De este obtendrá una puntuación sobre el riesgo de fallo, ítems críticos y, en caso de alerta roja, una guía breve con recomendaciones para el tratamiento.
Sin ser muy entusiasta de las estadísticas, la aportación de Lambert me pareció muy interesante por varias razones. A saber:
· Al profesional le resulta muy difícil detectar las señales del posible fracaso, aun cuando vengan dándose durante mucho tiempo. Este fallo puede derivar en el empeoramiento, estancamiento o abandono.
· Una vez detectadas estas señales, a muchos profesionales les cuesta fiarse de ellas.
· En sus estudios, ni los profesionales inexpertos, ni los que llevan un largo recorrido como terapeutas consiguieron predecir los fracasos con acierto. Estos aparecieron siempre en momentos inesperados y en clientes inesperados.
· El problema no es tanto si sabemos qué hacer o no, la cuestión es si nos damos cuenta de estas alertas. Se trata de detectar las áreas donde el acompañamiento cojea y afinar los esfuerzos terapéuticos.
· Los cambios realizados por los profesionales tuvieron un marcado efecto positivo en los encuentros alertados y, lo que resulta interesante, en el resto de acompañamientos en los que trabajaban.
· Nunca hizo falta un cambio radical. Por el contrario, fueron muy simples y consonantes con la idiosincrasia de cada profesional.
Entonces, las señales existen. Lo difícil ha sido detectarlas, quizá por desconocer su naturaleza tan específica, quizá por pudor a revisar nuestro proceder. El propio Lambert advierte que en su estudio se topó con todo tipo de respuestas por parte de los profesionales. Explica que en muchos casos, los únicos problemas eran la confianza ciega en el acompañamiento o la responsabilidad que se atribuía al paciente por el fracaso. Tanto las áreas de exploración del cuestionario como las recomendaciones posteriores arrojan mucha luz sobre la manera -y los datos- que tienen los usuarios para percibir su progreso y la eficacia del encuentro.
Mi propuesta es un ejercicio rutinario de revisión de cada caso. Llevo un par de semanas practicándolo; solo me toma unos ocho minutos extra por cada cliente. Es realmente útil y supongo que cada uno podrá adaptarlo a su práctica. Casi nada de lo que encontraréis aquí os sonara nuevo, quizá la única novedad sea la puerta que se abre a estas señales.
Así, como profesionales, conviene prestar especial atención a las siguientes áreas:
1.Alianza terapéutica
2.Capacidad del cliente para el cambio
3.Motivación del cliente para el cambio
4.Contrato terapéutico
5.Intensidad del tratamiento. De las intervenciones.
6.Apoyos sociales existentes y necesidades sociales específicas
7.Acontecimientos recientes importantes en la vida del cliente
8.Posibles complementos al tratamiento
Inmediatamente encontraremos información sobre las áreas a corregir o afinar. Además, conviene monitorizar el estado de la alianza y afinar constantemente cómo nos relacionamos con la persona. Para esto, Lambert aconseja:
1.Revisar la cantidad de acuerdo en cuanto a metas y tareas
2.Trabajar la resistencia. Retraerse cuando sea necesario y mostrar apoyo constantemente.
3.Aportar un sostén teórico a nuestras intervenciones, visiones y técnicas
4.Sobre todo, trabajar la relación terapéutica en el aquí y el ahora, sin escabullirnos, defendernos ni excusarnos.
Como veis, nada de esto es nuevo. Lo que me ha gustado de la charla y del esfuerzo de Lambert es la seriedad que presta a estas señales de alarma, ya que nos ofrece un sistema muy simple para atender a ellas. Me gusta pensar en esto como si fuese una nueva emisora que sintonizar.
Durante mucho tiempo el espacio psicoterapéutico ha sido algo alérgico a las mediciones. También es cierto que nadie excepto los implicados saben lo que realmente sucede dentro. Por eso me parece importantísimo darle al profesional, más que un manual teórico y prescriptivo, una herramienta, interna, cognitiva, para evaluar el progreso y el riesgo de fallo en el tratamiento.
Daniel Troyse Vit
Psicólogo, psicoterapeuta. Miembro en formación de la A. P. Laureano Cuesta
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